2° Incontro con Paziente Simulato - 11 aprile 2019

Nel corso dell’incontro del 11 aprile sono state fatte due simulazioni, una con argomento il rischio cardiovascolare, l’altra con argomento l’ipotiroidismo.

Di seguito una sintesi degli incontri, con osservazioni, e in allegato della documentazione scientifica su alcuni aspetti clinici trattati.

Inoltre vengono offerti per la lettura, sia questioni che riguardano il diabete (linee guida ed alcuni studi sulla emoglobina glicata e sulla metformina per il prediabete) sia questioni inerenti l’ipotiroidismo (in gravidanza, sul ipotiroidismo sub clinico e sui farmaci

Sintesi della giornata

#1 Rischio cardiovascolare

Il primo paziente, il sig. Mario, soggettivamente sta bene, va a un controllo del proprio medico dopo aver fatto un esame del sangue generale. Trova un collega che lo sostituisce e quindi si trova di fronte un altro sguardo medico

che analizza i suoi esami.

Mario è un signore di 60 anni che è sempre stato bene, fa l’artigiano (elettricista). Soffre da 7 anni di ipertensione arteriosa ed è in terapia con Ramipril 5 mg die.  Da alcuni anni va dal suo medico per qualche controllo sporadico della pressione arteriosa. Sposato, ha una figlia di 15 anni e una moglie casalinga che lo aiuta nella contabilità dell’azienda. Ex fumatore ha smesso di fumare da 10 anni. BMI 28.

Nei 2 anni precedenti gli esami ematochimici mostravano glicemie di 116, 128 mg/dl a digiuno, colesterolo tot 230 mg/dl, HDL 35, trigliceridi 190 mg/dl.

Nel corso della visita il paziente porta gli esami fatti da poco.:   Glicemia 140 mg/dl,  HbA1c 51 mmol/mol (6.8%), colesterolo tot. 240 mg/dl, HDL 32, trigliceridi 240 mg/dl

Una sintesi della consultazione nel files allegato sintesi della giornata.

 

Argomenti e problemi emergenti:

 

Punto di vista del paziente:

Il paziente rimane sorpreso. Si sentiva sano e si ritrova “malato”. Ma si sente ben accolto e convinto dal medico a procedere per gradi.

Si fa buoni propositi: vado a casa e comincio a parlare di dietacon la moglie : ridurre pasta e dolci.

Il sabato e la domenica potrei cominciare a fare belle passeggiate

 

Punto di vista e strategie del medico:

Il medico di fronte ai fattori rischio del paziente e al fatto che il paziente gli pare poco restio a prendere farmaci, decide (in accordo con il paziente), di partire con un argomento (diabete) e concentrarsi su quello.

Propone un farmaco, misure di modifica di stile di vita e un controllo fra tre mesi oltre che una vista diabetologica per l’esenzione

 

Contributo dell’aula

L’aula si interroga sull’invio al dietologo, suggerisce una partenza con piccola dose di metformina (alcuni aggiungerebbero anche una statina)

Viene suggerito anche di far leva sul rinnovo patente per rafforzare l’azione del medico.

 

Commento docenti

Emergono alcuni aspetti interessanti:

Alcuni pazienti possono viversi come sani anche in presenza di evidenti segni patologici: per loro l’impatto con la malattia può essere duro e possono fare resistenza.

Probabilmente il rapporto con il suo curante era immerso in un contesto di “inerzia terapeutica” quale esito degli effetti collaterale della relazione di lunga durata.

La scelta della terapia laddove non possibile diversamente va improntata alla “politica del minor danno” impostando (secondo letteratura) la minima terapia possibile.

In prospettiva se la relazione terapeutica è lunga, si potranno aggiungere altre prescrizioni e suggerimenti, oltre che approfondimenti diagnostici.

#2 Ipotiroidismo subclinico

 

Il secondo paziente, la signora Serena, ha fatto per caso degli esami suggeriti da un endocrinologa dalla quale era andata solo per accompagnare un amica.

Serena è una paziente che viene saltuariamente dal medico, che ha scelto 7 anni fa, è una persona molto gentile e ha un’aria riservata. Ha 48 anni, lavora come insegnate in un liceo scientifico. Ha due figlie una di 29 e l’altra di 24 anni che vivono fuori casa.

Oggi il suo medico è assente (per 15 giorni) viene e trova un/una collega del gruppo. Porta dei recenti esami di laboratorio eseguiti su indicazione di una dietologa. Una cara amica ha problemi di sovrappeso ed è lei che l’ha accompagnata dalla dietologa. Già che c’era lei ha fatto un accenno al suo recente aumento di peso (3 kg in sei mesi) e al fatto che ultimamente mangia in modo un po’ sregolato, perché per un cambio di orario sul lavoro non riesce a rientrare a casa per mezzogiorno.  La dietologa le ha consigliato di eseguire una serie di esami che il suo medico ha deciso di trascriverle in parte, tralasciandone alcuni che lui aveva ritenuto superflui o non da eseguire immediatamente (come la MOC o il dosaggio della vitamina D, vitamina B e acido folico ecc).  Tornata dalla specialista lei le ha consigliato di rivolgersi ad un endocrinologo per un’alterata funzionalità tiroidea per poi rivedersi ed elaborare una dieta.

In cartella clinica non sono segnalati problemi, la pressione è normale, è stata colecistectomizzata da giovane, soffre solo di un’emicrania periodica.

 

Argomenti e problemi emergenti.

 

Punto di vista del paziente

La paziente riferisce un ottimo impatto nella relazione con la dottoressa; esprime la propria inquietudine perché le pare che le è stata diagnostica una patologia cronica.

Però decide di seguire i consigli della dottoressa di base, procedendo con quanto la dottoressa le propone.

 

Punto di vista e strategie della dottoressa

La dottoressa fa un indagine sull’ambiente socio culturale della paziente, ritiene che non sia necessaria una terapia, valuta che la diagnosi è chiara e propone un futuro controllo.

 

Contributo aula

L’aula discute se iniziare o meno terapia (50 o 25?), se mandare o meno da endocrinologo.

In ogni caso vanno valutati successivi accertamenti (non urgenti), tra cui sicuramente una ecografia.

 

Commento dei docenti

  • Se si da farmaco si parte sempre con la dose minima

  • Se non ci fosse esenzione ticket, l’ipotiroidismo (a maggior ragione se subclinico) può essere gestito dal MMG

  • Noduli tiroidei: molto frequenti, quando si fa l’ecografia si deve pensare ad una gestione successiva

letteratura scientifica

Ipotiroidismo

Una breve sintesi dei farmaci utilizzabili nell'ipotiroidismo e tre ricerche
Sul ipotiroidismo lieve che si risole da se e sul trattamento negli emitiredectomizzati e sul trattamento nei primi 20 giorni di gravidanza

Diabete

Vengono proposte le ultime linee guida NICE sul diabete (2015) e due ricerche sull'emoglobina glicata e sul trattamento con metformin nel prediate.

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