Formazione specifica in medicina generale Trento - triennio 16-19

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Rapporti dei 7 incontri svolti tra il 2017 e il 2019 con paziente simulato

Il 27 novembre 2017 si è svolto il primo incontro con la metodologia del paziente simulato.
Nella mattinata è stata presentata la metodologia e i colleghi e le colleghe si sono presentati anche con la loro visione della medicina generale.
Poi sono stati presentati i simulatori e le motivazioni per cui fanno questo lavoro.
Nel pomeriggio sono state fatte alcune simulazioni che trattavano vari argomenti: l'ipotiroidismo, la lombalgia, gli esiti dell'infarto e una faringite acuta in una badante che non poteva assentarsi dal lavoro.

Nel terzo incontro sono stati affrontati aspetti che riguardano le patologie addominali.
Esite un detto "la pancia è la tomba del medico" che bene esemplifica le difficoltà che può incontrare un medico, soprattutto un medico che lavora sul territorio, a fronte di problemi addominali, a volte molto influenzati, nella visione del paziente, dalla pressione dei mass media, a volte misconosciuti soprattutto nei pazienti che minimizzano i loro disturbi.

Nel quarto incontro sono stati affrontati problemi relativi alle patologie cardiovascolari e alla gestione del rischio.
In queste simulazioni sono anche emersi problemi relativi al rapporto con gli specialisti e l'ospedale.
Nell'occasione si è anche parlato di un problema di attualità, affrontato anche dalla letteratura internazionale che è quello dell'over-diagnosi e del iper prescrizione.
Questi argomenti sono stati affrontati anche da un convegno del coordinamento Wonca Italia.
Sintesi del convegno nella sezione congressi e convegni del sito.

L'incontro del 12 dicembre è stato interamente dedicato al disagio psichico e ai problemi psichiatrici in medicina generale.

Sono stati affrontate tre situazione critiche: una forte depressione con rischio suicidio, una psicosi che si scompensa perché il paziente smette di prendere i farmaci e va dal suo medico di famiglia a comunicargli la sua scelta e la storia di uno psicotico cronico seguita da un centro che va dal medico di famiglia accompagnato da un operatore per un problema di sangue nelle feci.

L'incontro ha prodotto riflessioni e strategie in medicina generale per affrontare problemi complessi.

E' stato anche affrontato il problema delle patologie "organiche" in pazienti psichiatrici. La letteratura, infatti, evidenzia come in pazienti psicotici diabetici la aspettativa di vita diminuisce anche di 30 anni rispetto ai pazienti diabetici non psicotici. La letteratura sottolinea come questa diminuzione dell'aspettativa di vita non sia solo legata ai farmaci neurologici.

Letteratura su questo argomento, come sulla depressione, il rischio suicidio e su diagnosi e farmaci si trovano nella sezione dedicata al disagio psichico e alla psichiatria.

In questo incontro condotto con la metodologia del paziente simulato, è stato affrontato il tema della "comunicazione della cattiva notizia".
I colleghi coinvolti hanno affrontato complesse storie cliniche, relative a pazienti con patologie neoplastiche (metastasi cerebrali inaspettate per il paziente, comparsa di un nodulo al collo poi rivelatosi neoplastico) in cui andava gestita sia la cattiva notizia che la clinica.
Dal punto di vista relazionale si è molto lavorato sulle idee, le aspettative e le preoccupazioni del paziente, usando griglie di valutazione internazionali. Nella documentazione è anche presente l'articolo del BMGJ del 2009 nel quale si analizza l'impatto sulla prescrizione quando si indagano idee, preoccupazioni ed aspettative del paziente.

Materiali didattici e di letteratura

Questo articolo, pubblicato nel 2009 dal British Journal of General Practice,analizza
l'impatto dell'indagine delle idee, delle preoccupazioni e delle aspettative dei pazienti durante la consultazione in medicina generale. (ICE Ideas, Concerns, Expectation).
A livello internazionale uno dei compiti del medico di medicina generale è quello di indagare questi tre aspetti a livello di relazione con il paziente.
L'articolo, in particolare, è uno studio che valuta l'impatto del ICE sulla prescrizione.
L'articolo è comunque utile anche per inquadrare l'approccio ICE alla consultazione

Da decenni Marco Bobbio, cardiologo, si occupa del consumo eccessivo di farmaci nella nostra società. Nel files l'intervento del collega in occasione di un suo passaggio a Trento in cui presenta il suo ultimo libro che vi consigliamo di leggere.

Una riflessione sui farmaci da prescrivere o non prescrivere divisi per aree secondo la rivista La Revue Prescrire.

Un editoriale sulla rivista Informazione sui farmaci di Gianni Tognoni nel 2016 con riflessioni soprattutto sulla terapia oncologica.

Nel corso della discussione dopo la simulazione del 6 febbraio, in relazione alle metastasi polmonari del paziente con ca prostatico, si è discusso a proposito di familiarità neoplastica e followup.
Il collega Valerio Di Giannantonio ha fornito le ultime linee guida americane sull'argomento, dal quale si evince che "il criterio dell'indicazione a consulenza genetica oncologica per carcinoma della prostata metastatico è considerato sufficiente per l'indicazione a valutazione genetica (anche senza familiarità per mammella - ovaio)"
Questa indicazione non è presente nelle ultime linee guida italiane.

A conclusione del percorso clinico e relazionale condotto con la metodologia del paziente simulato, è stata proposta una simulazione di una paziente settantenne, seguito da badante e familiari, che presentava una sintomatologia complessa caratterizzata anche da ' mancanza di respiro notturno, che la figlia correlava a disturbi di panico. Il paziente accettava questa interpretazione, anche se ancora era in terapia per pregressa neoplasia prostatica.
Alla consultazione partecipava anche la 'badante' del paziente.

In occasione di questa consultazione oltre che la solita metodologia e l'esplorazione della voce del paziente,  veniva usata anche una check list che analizzava le azioni non cliniche, le azioni obbligatorie, le azioni facoltative e le azioni da evitare.
Alla fine della giornata di lavoro veniva comunque proposto il feedback ' oggi ho imparato che'


Sia la check list che le conclusioni del 'oggi ho imparato che'  sono all'interno del rapporto finale della giornata. Comunque la ceck list viene proposta in files pdf.
Nella discussione dopo la consultazione, il paziente e la figlia ribadivano che erano perplessi della proposta della dr.ssa che non pareva risolvere il problema. Però sia il paziente (molto dubbioso) che la figlia  si fanno  convincere a seguire il nuovo faticoso percorso diagnostico dalla "fermezza" educata della dottoressa.
In sede di discussione d'aula veniva sottolineato come in questo caso è importante lasciare in secondo piano la soddisfazione del paziente. l'ICE, inoltre non pare così importante anche se la dottoressa durante la consultazione ha sempre tenuto d'occhio soprattutto le preoccupazioni del paziente e della figlia (più che le idee e le aspettative che portavano fuori strada), ribadendo che un approfondimento forse potrebbe risolvere o spiegare il problema della mancanza di respiro notturno: l'attenzione e la centratura sul paziente le ha permesso di entrare in un ottica di comorbilità (panico - problemi respiratori). 

Viene lasciata anche documentazione su linee guida USAe su follow-up e familiarità in pazienti con metastasi polmonari e tumore prostata (BCRA criteria, con commento), sia una sintesi dell'approccio al disturbo di panico (documentazione nel percorso psichiatrico).